Rekonstrukce prsu po nádorovém onemocnění

Nádory prsu patří mezi nejčastější zhoubná onemocnění u žen. Už slovo zhoubný vyvolává úzkost pramenící z nepříznivé prognózy, strachu a poškození těla operací. Poslední z faktorů je výrazný zejména u mladších žen, kde pozorujeme fenomén zvaný dysmorfofobie, tj. strach z vlastní ošklivosti.

Jde o přirozený důsledek kulturního vnímání osobnosti žen, u kterých jsou prsa považována za symbol ženství. Svědčí o tom nálezy starověkých a středověkých uměleckých předmětů i současný pohled na tento funkčně i esteticky důležitý párový orgán. Jak těžce může potom zasáhnout ženu odstranění prsu pro zhoubné onemocnění (amputace či ablace prsu neboli tzv. mastektomie), je více než zřejmé. Proto jakákoli naše snaha vedoucí k navrácení ztracených jistot ženy v osobním i společenském životě dokonale provedenou rekonstrukcí je mnohdy neméně tak důležitá, jako exaktně provedené chirurgické odstranění nádoru prsu. Podobně jako u jiných onkologických onemocnění je i u žen se závažným onemocněním prsu komplexní péče léčbou týmovou (obr. 16).

Obr. 16 Komplexní péče o ženy s karcinomem prsu

Plastický chirurg, i když stojí někde na konci řady vzájemně spolupracujících odborníků, by měl být pevnou a neoddělitelnou součástí této komplexní péče o ženy po částečných nebo radikálních výkonech na prsu. Pro ženy jsou totiž informace o možnostech rekonstrukce prsu jakýmsi světlem na konci dlouhé cesty pochybností a nepříjemností pramenících z primárních léčebných zákroků.

Přestože jsme donedávna zaostávali co do počtu rekonstrukcí prsů proti vyspělým státům, lze s potěšením konstatovat, že v posledním desetiletí dochází i u nás k velkému nárůstu počtu úspěšně provedených operací prsů po mastektomiích. Tento příznivý trend je způsoben osvojením si řady nových operačních postupů na mnoha pracovištích plastické chirurgie a zároveň pozitivním posunem ve strategii komplexní pooperační péče o tyto ženy na onkologických a jiných pracovištích. Plastický chirurg by měl však vždy, při plánování způsobu a časnosti rekonstrukce, respektovat rozhodnutí a doporučení odborníků těchto pracovišť.

Chirurgická léčba nádorového onemocnění prsu

Způsob rekonstrukce prsu odvisí od radikality primární operace při odstraňování nádoru prsu. Pro snadnější pochopení následných rekonstrukcí zde uvedeme základní chirurgické výkony užívané při léčbě zhoubného onemocnění prsu, které se liší rozsahem odstraněné tkáně.

Jsou to:

• Radikální mastektomie – odstranění se celý prs, tj. žláza a kůže nad ní.

Rekonstrukce prsu po odstranění nádoru

Rekonstrukce prsu po mastektomii prošla v posledních desetiletích nebývalým rozvojem. Neexistuje snad žádná nádorová problematika, kde by chirurgická léčba byla doprovázena takovými revolučními změnami, jako je tomu u karcinomu prsu. Týká se to nejen odklonu od přílišné radikality primární operace ke stále více konzervativněji vedeným výkonům, ale také doby načasování vlastní rekonstrukce prsu po mastektomii. Dokazují to četné statistické údaje ze Spojených států i jiných zemí o procentuálním vyjádření počtu záchovných operací nebo tzv. okamžitých rekonstrukcích.

Zatímco historické prameny o rakovině prsu a její chirurgické léčbě zasahují daleko do starověku, nelze to samé říci, co do časového úseku, o rekonstrukcích prsů po odstranění zhoubného onemocnění. Za historický mezník moderního věku v rekonstrukční chirurgii prsu lze považovat objev silikonových implantátů a jejich uvedení do klinické praxe Croninem v roce 1963. Od té doby se objevují další operační postupy využívající při rekonstrukcích nejen cizích materiálů, ale i vlastní tkáně či kombinace obou. Díky generaci kvalifikovaných mikrochirurgů vyškolených v estetické chirurgii prsu, představují mikrochirurgické postupy pro rekonstrukci prsu další významný pokrok. Pomocí volného přenosu tkáňových celků lze získat bohaté množství vlastní tkáně vhodné k rekonstrukci prsu.

I přes dokonalé osvojení si mnoha operačních postupů užívaných při rekonstrukcích, hraje nemalou roli pro konečný estetický výsledek radikalita mastektomie. Obecně uznávaným pravidlem je, až na některé výjimky, že čím menší je radikalita výkonu, tím příznivější jsou pooperační výsledky rekonstrukce. Samozřejmě při respektování všech zásad bezpečnosti ve vztahu ke stupni onemocnění. Léčba rakoviny prsu by měla být proto vždy prioritní. Je nutné si zde připomenout, že vlastní chirurgická léčba představuje většinou pouze odstranění nádoru a často musí být doprovázena systémovou terapií celého organismu. Ta však může i napomoci konzervativnějšímu přístupu co do rozsahu chirurgické léčby, a tím i příznivějším konečným výsledkům rekonstrukce.

Dobu, za kterou můžeme rekonstrukci provést, rozlišujeme na okamžitou a opožděnou (oddálenou). Okamžitá rekonstrukce se provádí v jedné době, proto by měl při operaci spolupracovat s plastickým chirurgem i všeobecný chirurg. Velkou předností tohoto způsobu rekonstrukce je skutečnost, že na ženu nedolehne nepříjemný dopad ze ztráty prsu. Největší uplatnění nachází okamžitá rekonstrukce prsu v současné době při subkutánní mastektomii, perspektivně může najít využití i při výkonech spojených s kůží šetřící mastektomií. Pokud okamžitá rekonstrukce není možná, lze zvážit za 12 - 24 a více měsíců rekonstrukci opožděnou.

Cílem rekonstrukce by měla být náhrada veškeré chybějící tkáně s maximální snahou o vytvoření symetrie a příznivého tvaru prsu. Za tím účelem je třeba provést tyto úkony:

• náhrada kůže,

• rekonstrukce tvaru prsu,

• rekonstrukce dvorce a bradavky,

• korekce symetrie případnou modelací druhé strany.

V rámci předoperačního vyšetření se před vlastní rekonstrukcí zvažuje stav kůže a svalů hrudní stěny, velikost prsu, tělesný vzhled, dostupnost tzv. dárcovských míst pro odběr laloku. Na volbu operace mají vliv také jiné faktory, mezi které patří kouření, obezita, diabetes a předchozí ozařování hrudní stěny. Při rozhodování o volbě postupu rekonstrukce nelze opomenout ani psychologické a jiné aspekty ze strany ženy, které jsou často rozhodující pro výběr operačního postupu.

Rekonstrukce celého prsu

K rekonstrukci celého prsu po mastektomii lze použít cizích materiálů (implantátů), autologní tkáně (tělu vlastní) v kombinaci s cizím materiálem nebo pouze autologní tkáň.

Rekonstrukce s využitím cizího materiálu

V současné době s cizích materiálů mají jednoznačně největší uplatnění silikonové implantáty, a to plněné gelem nebo solným roztokem. Přestože silikonové implantáty byly v hojné míře užívány již bezprostředně po jejich objevu Croninem k augmentacím prsů v estetické chirurgii, první zmínky o jejich aplikaci při rekonstrukcích prsů po mastektomiích se objevují až v roce 1977. Od té doby dochází k obrovskému vzestupu četnosti jejich využití pro rekonstrukce prsů, a to buď v podobě jednoduchého vložení implantátu při zachovalém dostatečném kožním krytu, nebo v kombinaci s tzv. tkáňovou expanzí (postupné roztahování a zvětšování kožního krytu pomocí expandérů, tj. silikonových sáčků uložených pod kůží a naplňovaných v časových odstupech vodným roztokem do požadované velikosti kožního krytu) či s některými operačními postupy využívajícími při rekonstrukcích autogenní tkáň.

Jednoduché vložení implantátu (přímá implantace protézy) provádíme nejčastěji při okamžité rekonstrukci po profylaktické subkutánní mastektomii, a to zvláště u menších prsů, které nejeví známky poklesu.

Po radikálních mastektomiích, kde není dostatek kůže a není proto možné jednoduché užití implantátu, je nutné připravit lůžko pro silikonovou protézu pomocí tkáňové expanze. Obecně je tato metody vhodná u pacientek s dobrou kvalitou kůže, ovšem s nedostatečnou její kvantitou. Tkáňový expandér se vkládá – podobně jako protéza u přímé implantace – pod velký prsní sval a postupným jeho plněním se dosáhne během 2-3 měsíců požadovaného objemu. Po několika týdnech se expandér odstraní a do vytvořené dutiny se vloží implantát (obr. 17).

Obr. 17 Oboustranná rekonstrukce prsů pomocí expandérů a implantátů

Rekonstrukce prsu s využitím autologní tkáně a cizího materiálu.

Kombinace vlastní tkáně a silikonového implantátu představuje na některých pracovištích jednu ze základních metod v rekonstrukční chirurgii prsu. Nachází své uplatnění všude tam, kde nedostatek kůže a její kvalita neumožní prosté použití implantátu nebo v případech, kdy prs nepostižené strany je co do hmotnosti větší a jeví známky poklesu.

Jako autologní tkáň se pro tento způsob rekonstrukce často využívá ze strany hrudníku přetočený kožní lalok, kterým se doplní a zvětší nedostatečný kožní kryt jeho přední strany (obr. 18). Tím získáme prostor pro implantát, který umístíme pod velký prsní sval. V odstupu 3 měsíců rekonstruujeme dvorec a bradavku (obr. 19 a 20).

Obr. 18 Rekonstrukce prsu postranním kožním lalokem a implantátem (schéma)

Jiným způsobem využití autologní tkáně v kombinaci s implantátem je přetočení širokého zádového svalu s kožním ostrůvkem na přední stranu hrudníku. Výkon je časově náročnější, přesto je na některých pracovištích, zvláště v zahraničí, preferován. I zde je možná rekonstrukce dvorce a bradavky po 3 měsících.

Obr. 19 Rekonstrukce pravého prsu postranním kožním lalokem a implantátem

Obr. 20 Rekonstrukce pravého prsu postranním kožním lalokem a implantátem

Rekonstrukce prsu autologní tkání

Rekonstrukce prsu s využitím pouze autologní tkáně představuje další významný kvalitativní posun v této problematice. Velkou její předností je, že nemusí být kombinována ke zvětšení objemu implantátem, jistou nevýhodou náročnost a doba operace. Jako autologní tkáň pro odběr laloku slouží přední stěna břišní (obr. 25). Mnohá pracoviště tento postup v rekonstrukční chirurgii prsu upřednostňují, protože mj. poskytuje kůži a tuk v množství dostatečném pro rekonstrukci běžně velkého prsu.

Obr. 25 Rekonstrukce prsu stopkovaným břišním lalokem (schéma)

Břišní lalok využívaný pro rekonstrukci prsu může mít dvojí podobu. Stopkovaný břišní lalok je nejpůvodnější variantou rekonstrukce prsu živou tkání a je dodnes používán na pracovištích, která nedisponují mikrochirurgickou technikou. Podstatou operace je oddělení velkého kožního břišního laloku a jeho přetočení na stopce tvořené svalem a cévami do defektu na přední straně hrudníku (obr. 26) . Druhým typem břišního laloku je tzv. volný břišní lalok. Ten tvoří volně přenesený tkáňový okrsek z břicha do defektu kůže na přední straně hrudníku a jeho napojení pod mikroskopem na přívodné a odvodné cévy, čímž se obnoví cirkulace krve v laloku. Výhodou volného laloku je jeho lepší prokrvení než u stopkovaného laloku a také menší zásah do svalů stěny břišní. Podmínkou pro tento druh rekonstrukce je vysoce erudovaný mikrochirurgický tým.

Obr. 26 Rekonstrukce pravého prsu stopkovaným břišním lalokem, levý prs modelován po profylaktickém odstranění mléčné žlázy

Rekonstrukce části prsu

V posledních letech se stále více uplatňují konzervativnější přístupy k chirurgické léčbě nádorů prsů, než tomu bylo v minulosti. K nim patří především prs šetřící výkony při primárním odstranění nádoru. I když tyto operace respektují tvar a přiměřeně i objem a velikost původního prsu, přesto dochází ke změně prsu v různém rozsahu, a to podle velikosti nádoru a jeho umístění.

Rekonstrukce prsů po těchto tzv. parciálních výkonech jsou velmi pestré a souvisí s velikostí defektu po odstranění nádoru a s místem, kde se nádor nalézal. Z výčtu mnohých způsobů uvedeme např. modelaci prsu, kdy při odstraňování malého nádoru provedeme okamžitou rekonstrukci, jako při korekci pokleslých prsů. Obvykle je nutná i úprava druhé strany (obr. 27). Jiný způsob rekonstrukce po parciálních výkonech tvoří místní lalokové plastiky v kombinaci s cizím materiálem (obr. 28). Postupů je však mnoho a domníváme se, že další příklady by překračovaly rámec této knihy.

Obr. 27 Stav před odstraněním nádoru pravého prsu a stav po jeho odstranění s modelací obou prsů

Obr. 28 Korekce levého prsu po odstranění nádoru řešená postranním kožním lalokem a implantátem

Rekonstrukce dvorce a bradavky

Rekonstrukce dvorce a bradavky představuje konečnou etapu rekonstrukce prsu po mastektomii. Pro převážnou většinu žen je tato rekonstrukce jakýmsi symbolem kompletní obnovy prsu s možností jejich opětovného návratu do plnohodnotného osobního a společenského života. Vytvořený komplex dvorce a bradavky propůjčuje rekonstruovanému prsu přirozený vzhled a obnovuje symetrii, a tím podporuje u ženy vnímání svého těla jakožto nenarušeného celku.

Rekonstrukce celého komplexu dvorce-bradavkového představuje dvě samostatné jednotky – dvorec a bradavku.

Při rekonstrukci dvorce rozlišujeme 3 základní operační techniky:

• přenesení části dvorce z druhého prsu,

• odběr kožního transplantátu z míst se sytější pigmentací,

• využití umělé tetováže.

Rekonstrukce bradavky nabízí velký počet operačních postupů, které lze opět rozdělit do 3 základních skupin:

• přenesení části bradavky z druhého prsu,

• rekonstrukce bradavky místními laloky

• využití umělé tetováže.

Doplňující operace ke korekci druhého prsu

Při rekonstrukci prsu je velmi důležitá i korekce tvaru a velikosti prsu druhé strany za účelem docílení požadované symetrie obou prsů. Úprava se obvykle provádí v době, kdy rekonstruujeme dvorec a bradavku. Zvolená technika korekce strany zdravé závisí na velikosti a tvaru strany rekonstruované. V mnohých případech se však podaří rekonstruovat prs téměř identický se stranou nepostiženou.