Komplikace po rinoplastikách

Komplikace po kosmetických operacích nosu jsou velmi rozmanité a mohou se vyskytovat již v průběhu operace, bezprostředně po ní anebo v odstupu několika měsíců až let.

Při operaci může dojít k většímu krvácení, které se téměř vždy zastaví tamponádou. Pokud krvácení přetrvává, podají se – podobně jako u jiných operací – léky proti krvácení, které pak obvykle v relativně krátké době ustane. Jen zcela výjimečně se může v průběhu 1–2 týdnů po operaci objevit větší krvácení, a to v důsledku oslabení organizmu (menses, virové onemocnění apod.) nebo v důsledku mechanických příčin. V tomto případě je nutné konzultovat plastického chirurga, který zajistí potřebnou pomoc a léčbu.

Ještě vzácněji může v bezprostředním pooperačním období vzniknout infekce, která je v dnešní době skutečnou výjimkou. Pokud se tak stane, je třeba zahájit okamžitou antibiotickou léčbu, která stav rychle upraví. K prevenci možného vzniku infekce nosu je někdy doporučováno po dobu několika měsíců zabránit vniknutí vody do nosních průduchů (moře, bazén apod.).

Méně závažnou komplikací v tomto pooperačním období jsou neočekávaně velké otoky kořene nebo i jiných částí nosu, které mohou být podmíněné alergií, endokrinním či jiným onemocněním. Téměř vždy, při správně prováděných masážích, otoky v časovém odstupu vymizí.

Komplikace spojené s tvarem nosu

První dojem o úspěšnosti či nezdaru provedené rinoplastiky se dostavuje v době prvního sejmutí sádrové dlahy dva týdny po operaci. Již v této době je zřejmé, zda korekce kosmetické vady nosu byla úspěšná, či nikoli. Pamatuji se, jak jedna pacientka, kterou jsem reoperoval po jiném chirurgovi, se obávala chvíle sejmutí sádry z nosu. Na můj dotaz, proč má strach, mi sdělila, že když spatřila nos po první operaci, byl to pro ni tak velký otřes, že v ordinaci téměř omdlela. Proto považuji za nejdůležitější právě první dojem pacienta při sejmutí sádrové dlahy, který potvrdí nebo naopak vyvrátí úspěšnost operace. Tento první dojem je také pro další „prognózu“ spokojenosti pacienta i lékaře rozhodující.

Tvar nosu bývá obvykle stabilizován do šesti měsíců po provedené rinoplastice. I přes technicky dokonale zvládnutou operaci s velmi pozitivním subjektivním

hodnocením pacientem se v tomto období může objevit po vymizení otoku malá nerovnost na hrotu nosu, menší než špendlíková hlavička, a to v místě jeho původní vrozené asymetrie. Na tuto skutečnost je obvykle pacient upozorněn již před operací s vyslovenou možností pozdější velice jednoduché ambulantní korekce. Velmi zřídka může dojít i k neočekávanému zbytnění okostice v místě kořene nosu, které je také velmi snadno korigovatelné.

Odlišná situace však nastává při technicky nedobře provedené rinoplastice, tak jak ji nacházíme většinou při reoperacích z jiných pracovišť. Pooperační deformaci nosu pacient velmi těžko snáší, psychicky strádá, vyhýbá se přátelům i kolektivu. V nejzávažnějších případech vyhledává až odbornou pomoc psychiatra.

K nejtěžším takovým pooperačním deformacím nosu patří případy, u kterých byla provedena nadměrná redukce tkání nosu. Pokud byl při operaci nosu příliš radikálně snesen hřbet i s kořenem nosu, vzniká již popisovaná deformace typu skokanského můstku. Jediná možná korekce je potom implantace chrupavky nebo umělé hmoty do hřbetu nosu k doplnění chybějící tkáně. Podobný způsob korekce představuje deformace, kdy byla příliš zkrácena přední chrupavčitá přepážka (obr. 59). Proto všude tam, kde je již před operací nosu méně či více zvýrazněn „pršák“, je nutno přistupovat ke zkracování septa s největší opatrností. Znám z minulosti případ jedné herečky, která pro tuto pooperační deformaci nosu již nikdy nepředstoupila před kameru. Je proto nutné pamatovat již před operací na stav spojený s větším nosoretním úhlem, jak ho nacházíme např. i u těžšího předkusu horní čelisti.

Obr. 59 Nadměrná redukce hřbetu nosu a přepážky

Méně příznivá situace také nastává, a potvrzuje to vlastní zkušenost, když ve snaze o co nejpříznivější pooperační výsledek u mohutných nosů s vysokým obloukovitým hřbetem, silnou a mastnou kůží a nižším předním septem příliš radikálně redukujeme kostru. I při exaktně provedené operaci neretrahující se silná a mastná kůže zapříčiní přetrvávající „prázdný vak“ nápadný svým vyklenutím při pohledu z profilu. V tomto případě bychom měli postupovat co nejkonzervativněji, a to i za cenu většího nosu s vyšším profilem.

Další velmi nápadnou pooperační deformací je nos budící dojem „boxerského“ nosu. Je doprovázen velmi širokou kostrou, kdy při operaci nebyly dostatečně sblíženy k sobě postranní nosní kůstky nebo nos nebyl dostatečně zafixován sádrovou dlahou. Korekce spočívá v kompletní rinoplastice s přiměřenou redukcí nadbytečných tkání (obr. 60).

Obr. 60 Pooperační deformace typu „boxerského nosu“ – stav před a po korekci

Velmi často se setkáváme při reoperacích s nápadně vysokým předním septem, kdy naopak redukce chrupavčité přepážky ve smyslu jejího sníženínebyla dostatečně radikální. Korekce je relativně jednoduchá, mnohdy postačí razantní snížení přepážky s odstraněním jizev a přebytečných chrupavek hrotu.

Někdy se však nevyhneme kompletní rinoplastice (obr. 61). Stejně je tomu v případech s nedostatečnou redukcí hřbetu nosu (obr. 62).

Obr. 61 Stav před a po korekci ponechané vysoké nosní přepážky

Obr. 62 Stav před a po korekci nedostatečně sníženého hřbetu nosu

Jednou z častých chyb doprovázejících profiloplastiku nosu je nerespektování výšky kořene nosu. Pokud je kořen nízký, musíme se vždy vyvarovat jeho dalšího snížení, a to i tehdy, když je vysoký a mohutný hřbet nosu. Podobně postupujeme i v případě s výrazně dominantním hrotem nosu. Zde radikálně snížíme přední chrupavčité septum, velmi opatrně a jemně snížíme hřbet nosu a kořen ponecháme bez snížení. Opět z vlastních zkušeností mohu potvrdit, že mírně vyšší kořen nosu nevadí tolik jako jeho příliš radikální snížení, z něhož se může vytvořit deformace typu skokanského můstku.

Také při korekci pouze měkkých tkání nosu (hrotu) může dojít k nežádoucím deformacím nosu. Ve snaze co nejvíce korigovat hrot typu kachního nebo bambulovitého nosu plastičtí chirurgové často opomenou, kromě tloušťky a mastnoty kůže, zohlednit i výšku hřbetu nosu a přední chrupavčité přepážky.

Pokud se hrot při mimice před operací ohýbá v důsledku vysokého předního septa i celé kostry, zapříčiňuje vždy přílišná redukce křídlových chrupavek kolaps hrotu nosu a jeho oploštění. K podobnému fenoménu může dojít i při relativně rovném profi lu nosu, a to při odstranění velkých částí velmi měkkých křídlových chrupavek, jejichž ponechaná raménka nezajistí dostatečné držení hrotu nosu v normální poloze. Jednou z možných způsobů korekce je v těchto případech snížení přední chrupavčité přepážky nebo provedení kompletní rinoplastiky se snížením celého hřbetu nosu a zúžením jeho kostry.

Častou, víceméně očekávanou komplikací při korekcích pouze měkkého nosu je výrazné zbytnění hrotu nosu, a to u mastné, silné a pórovité kůže. I při snaze o zjemnění hrotu nosu odstraněním větších částí hrotových a křídlových chrupavek může dojít k opětovnému zduření hrotu téměř do předoperační podoby. Možnou alternativou korekce nosu je dodatečná redukce pooperačně zbytnělých tkání hrotu.

Při operacích kosmetického nosu se můžeme setkat ještě s dalšími komplikacemi v podobě menších či větších deformací, které se však vyskytují spíše sporadicky a jejichž korekce je dána stupněm a rozsahem pooperačního nálezu.

Tak jako silná a mastná kůže je nepříznivá pro tvarování hrotu nosu, může na druhé straně i příliš tenká kůže v oblasti kostěné části nosu způsobit určité obtíže. Jednak mohou být pod tenkou kůží viditelné lomné hrany a dále především u reoperací nosu se může tenká a předem nerozmasírovaná kůže snadno přichytit ke kostěnému podkladu. Pouze dlouhodobé masáže nosu kůži od kostry opět uvolní.

Také výraznější červenání kůže nosu po operaci ojediněle doprovází pooperační období. Musíme již před operací zjišťovat, zda se u pacienta neobjevuje nápadné červenání nosu při teplotních změnách, a pátrat po rozšířených a zmožených cévních kožních vlásečnicích. Pokud tomu tak je, lze předpokládat někdy i trvalé začervenání kůže nosu po operaci. Větší nepřízeň skýtají v tomto smyslu opakované operace, a to u pacientů s tenkou kůží protkanou bohatou pletení vlásečnic.

Ke sblížení široké kostry nosu je nutné vždy oddělit postranní nosní kůstky tak, aby byly volně posunlivé a nos mohl být zúžen. Při oddělování kůstek speciálním dlátkem je třeba dbát vždy na to, aby hrana na bocích nosu nebyla v místě přechodu nosních kůstek z kostí lícních příliš nápadná. U velmi široké kostry nosu se nevyhneme určité viditelnosti této hrany, která však obvykle po několika týdnech přerůstajícím kostním svalkem a následnými masážemi vymizí.

Na druhé straně naopak příliš nízko vedené oddělení nosních kůstek, ve snaze zmírnit viditelnost této hrany na minimum, může vést k poranění vazu vnitřního koutku oka s následným posunem celého oka ke straně. V praxi jsem se však s podobnou komplikací nesetkal, i když je popisována.

A ještě malá poznámka na závěr. A sice odpověď na otázku, zda může operace kosmetické vady nosu ovlivnit dýchání. Zde je třeba mít na paměti, že plastický chirurg řeší pouze tvarové odchylky tzv. zevního nosu a nikdy nezasahuje do funkčních poruch vnitřního nosu spojených se zhoršeným dýcháním. To je zapříčiněno buď vrozeným vybočením nosní přepážky, nebo jejím poúrazovým zakřivením. Operace vybočené nosní přepážky je, na rozdíl od kosmetické úpravy nosu, relativně jednoduchý výkon a spadá výhradně do oboru otorinolaryngologie, nikoli plastické chirurgie.

Pokud funkční poruchy spojené se zhoršeným dýcháním jsou závažnějšího stupně, potom je nutné provést operaci vybočené přepážky na ORL pracovišti (tzv. septoplastika), a to ještě před operací kosmetické vady nosu. Jen výjimečně spolupracuje plastický chirurg s ORL lékařem v průběhu jedné operace v podobě kompletní septorinoplastiky. Nelze však vyloučit postupné narůstání původních dýchacích obtíží podmíněných dosud neoperovanou nosní přepážkou v průběhu několika let po kosmetické operaci nosu, jak tomu bývá i u nosu, který plastický chirurg ještě neoperoval. V tomto případě se musí pacient podrobit následné operaci vybočené nosní přepážky na ORL pracovišti. Stejně jako ORL lékař neovlivní zásahem na přepážce tvar nosu (až na některé výjimky), operace kosmetické vady zevního nosu provedená plastickým chirurgem by neměla vést ke zhoršenému dýchání, pokud je nosní přepážka rovná a nevybočená.

Jen velmi vzácně mohou nastat obtíže spojené s dýcháním nosem bezprostředně po operaci v důsledku zduření sliznice, které většinou po čase ustoupí.

V praxi jsem se setkal i s případem, kdy plastický chirurg příliš redukoval chrupavky nosních křídel, která ztratila oporu a docházelo potom téměř k uzavření nosních dírek při nádechu v podobě „vlajících křídel“. To je však komplikace skutečně ojedinělá (obr. 63).

Obr. 63 Deformace nosu v podobě „vlajících křídel“

Několik slov k reoperacím nosu

Nos patří z estetického hlediska k nejdůležitějším orgánům lidského těla. Nejen pro jeho výsadní postavení v obličeji, kdy nos svým specifi ckým tvarem dává neopakovatelnou „image“ svému nositeli, ale i pro jeho složitou anatomickou strukturu. Představíme-li si obrazně nos jako „stavbu domečku“, kde pod kůží, která zde zastupuje jakousi „střechu a zevní omítku“, je konstrukce složená z kostía chrupavek, potom úraz nebo neadekvátní chirurgický zákrok zákonitě vede k narušení celé stavby, a to od nerovností „střechy“ až po úplné zborcení „domečku“. V přeneseném slova smyslu to lze přirovnat k důsledkům zemětřesení s různým stupněm intenzity.

Ve specializační přípravě plastických chirurgů, kterou musí každý absolvovat k získání odborné způsobilosti, a tím i pro samostatnou činnost v klinické praxi, je zakotven počet všech nejdůležitějších operačních výkonů, který obor plastické chirurgie obnáší. Týká se to operací celé řady vrozených a získaných vad a také estetické chirurgie. V ní je zakotvena i povinnost odoperovat určitý počet kosmetických vad nosu.

Ani větší počet provedených rinoplastik, který je nutný pro získání certifi kace v oboru estetické chirurgie, však nezaručuje úspěšnost korektivních operací nosů. Ta je dána mnoholetou zkušeností plastického chirurga s operováním různých vad nosu, jeho manuální zručností i estetickým cítěním. Pokud se něco z toho chirurgovi nedostává nebo je nedostatečné, dobré výsledky se nemusí dostavit. Vůbec zde nejde o to, provést jednu či dvě úspěšné rinoplastiky, když nad dalšími dvaceti visí menší nebo větší otazník. Domnívám se, že pro plastického chirurga by měl být poměr obrácený.

Počet opravných operací nosu z jiných pracovišť stále přibývá. Je třeba si uvědomit, že při operaci nosu se jeho chrupavčitá a kostěná část prakticky celá uvolní, opracuje se a vymodeluje se nos nový. Po zahojení vznikají pod kůží nosu nová propojení mezi chrupavčitým a kostěným základem a nos už je uvnitř anatomicky značně nepřehledný. Z toho vyplývá, že jakákoli reoperace nosu, pokud nejde pouze o drobné úpravy například hrotu nosu, je podstatně složitější než původní operace a také časově náročnější.

Složité reoperace nosu v podobě kompletních rinoplastik by se měly provádět nejdříve po roce od první operace. Malé ambulantní korekce nosu je možné absolvovat již po uplynutí několika měsíců. Pooperační péče je stejná jako u všech ostatních rinoplastik. Určitě zajímavým a někdy i nevděčným poznatkem, doprovázejícím úspěšné opravné operace nosu, je „puntičkářské“ naléhání pacienta s cílem docílit úplné dokonalosti. A to v mnohých případech při reoperacích nosu nelze.